Před první návštěvou ambulance vyplňte prosím krátký dotazník níže. Veškerá osobní data se po vyplnění a odevzdání stanou součástí vaší dokumentace. Tyto informace jsou důvěrné a slouží pouze pro potřebu lékaře.

Při první návštěvě vás požádáme o předložení občanského průkazu (případně jiného dokladu totožnosti) a žádanky od praktického či jiného lékaře.

Vstupní dotazník pro pacienty
Chcete-li vyplnit tento formulář, prosím povolte v prohlížeči JavaScript.
Jméno

Rodinná anamnéza

Trpí/trpěl někdo z pokrevních příbuzných těmito chorobami?

Osobní anamnéza

Uveďte pouze závažná onemocnění – spála, revmatická horečka, klíšťová encefalitida, pobyty v nemocnici, závažnější úrazy apod.
Jaké operace jste podstoupil/a? Uveďte rok operace, případně i pracoviště vaší hospitalizace.
Pohlaví

Obecné

Alergie
Kouříte?
Pijete alkohol?
Pijete černou kávu?
Užíváte měkké drogy?
Užíváte tvrdé drogy?
Absolvoval/a jste léčbu závislosti?
(kouření, alkohol, drogy, gamblerství)
Chronické choroby
Byl/a jste hospitalizován/a v nemocnici?
Sportujete?
Dodržujete dietu/diety?

Pracovní a sociální anamnéza

Vzdělání
Bydlím